嘉賓：湖南省政協(xié)委員、湖南省醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)張棉長(zhǎng)

主題：惠民醫(yī)保新征程守護(hù)健康新答卷

時(shí)間：1月16日19﹕30

【主持人】醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾福祉。在過去一年，湖南在減輕群眾疾病醫(yī)療后顧之憂、持續(xù)增進(jìn)民生福祉上有哪些暖心舉措新和成效？

【張棉長(zhǎng)】省醫(yī)保局始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，聚焦醫(yī)保領(lǐng)域群眾所急、所想、所盼的問題，聚力解決人民群眾“看病貴”問題，進(jìn)一步健全規(guī)范醫(yī)保制度、提高醫(yī)保基金保障績(jī)效、提升醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量，來努力提升參保群眾的體驗(yàn)感、獲得感。主要取得以下成效：

一是醫(yī)療保障質(zhì)量更加鞏固。2024年度，全省居民醫(yī)保參保5171.5萬人，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出540.83億元，住院醫(yī)療政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例65.3%、實(shí)際報(bào)銷比例59.6%。全省職工醫(yī)保參保1072萬人，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出313.5億元，住院醫(yī)療政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到了80%以上、實(shí)際報(bào)銷比例73%左右。經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用較高的還可以通過大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助進(jìn)行保障，全省全年救助730多萬人次，基金支出約34億元。全省農(nóng)村低收入人口就醫(yī)730多萬人次，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障實(shí)際報(bào)銷80%左右，減負(fù)超過100億元，有效防止因病致貧、因病返貧。

二是醫(yī)藥費(fèi)用減負(fù)更加有力。通過常態(tài)化調(diào)整醫(yī)保目錄，將人工耳蝸等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和耗材、64個(gè)生育類服務(wù)項(xiàng)目、8個(gè)治療類輔助生殖服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。輔助生殖項(xiàng)目在去年10月份納入醫(yī)保支付范圍，實(shí)施3個(gè)月就報(bào)銷了2.2萬人次，基金支出2000多萬，為更多家庭帶去新生命的希望。我們還扎實(shí)開展醫(yī)藥集中帶量采購，全年落地執(zhí)行19批集采，已累計(jì)集采藥品705種、耗材25類，累計(jì)節(jié)省資金超過460億元。我們還積極推進(jìn)開展集采藥品進(jìn)零售藥店，已有660個(gè)藥品上架，讓老百姓在家門口就能買到“質(zhì)優(yōu)價(jià)宜”的集采藥品。開展藥品掛網(wǎng)價(jià)格治理25批次，重點(diǎn)糾治“四同”藥品不公平高價(jià)、歧視性高價(jià)，2700多個(gè)藥品平均降價(jià)超過15%。開展掛網(wǎng)耗材價(jià)格的風(fēng)險(xiǎn)處置11700多個(gè)品種平均降價(jià)40%。全省采購西藥的價(jià)格指數(shù)相比前年再下降11個(gè)百分點(diǎn)，群眾用藥的成本持續(xù)降低，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)也相應(yīng)減輕。

三是醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)更加便利。我們?cè)谌⊥菩薪y(tǒng)一的服務(wù)事項(xiàng)和辦事指南，將參保登記、參保信息變更、異地就醫(yī)備案等事項(xiàng)下放基層，全面重塑服務(wù)流程，全力推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”，31個(gè)常見慢特病改為線上復(fù)審，11個(gè)高頻事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)高效一次辦，大幅提升醫(yī)保服務(wù)的便捷性。我們還全面開展個(gè)賬家庭共濟(jì)綁定、代繳居民醫(yī)保費(fèi)及醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，擴(kuò)大個(gè)賬共濟(jì)范圍至近親屬，全年產(chǎn)生368.1萬筆業(yè)務(wù)，共濟(jì)金額11.2億元，其中代繳居民醫(yī)保費(fèi)151.6萬人次、費(fèi)用5.96億元。推動(dòng)達(dá)成39項(xiàng)湘鄂、湘贛邊、長(zhǎng)江中下游區(qū)域醫(yī)保合作事項(xiàng)，進(jìn)一步方便參保群眾辦理跨省醫(yī)保業(yè)務(wù)。

【主持人】剛才在介紹中提到了擴(kuò)大個(gè)賬共濟(jì)范圍至近親屬，有網(wǎng)友提問：什么情況下可以使用家庭共濟(jì)，具體如何使用？另外，他也說2024年門診統(tǒng)籌還有800多的額度沒用完，是不是在他愛人在用完的情況之下可以來使用，這種情況之下他的費(fèi)用能不能轉(zhuǎn)給家人共濟(jì)使用呢？

【張棉長(zhǎng)】您提到的家庭共濟(jì)，是職工醫(yī)保“個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)”，就是參保職工的個(gè)人賬戶的余額在家庭成員之間可共濟(jì)使用。參保職工可以通過“湘醫(yī)保”APP或微信公眾號(hào)、微信小程序、支付寶小程序上的“個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)”功能模塊，按照提示在線上即可辦理。

需要說明的是，共濟(jì)的是參保職工的個(gè)人賬戶余額，而不是個(gè)人的報(bào)銷額度。比如，您提到的他自己普通門診還有800多元的額度，這是個(gè)人報(bào)銷的額度，是統(tǒng)籌基金支付的限額，這個(gè)限額不存在共濟(jì)使用的概念。就好比一個(gè)人買了健康保險(xiǎn)，保額是100萬，一年內(nèi)這100萬沒報(bào)完，肯定不能再轉(zhuǎn)移給另外一個(gè)人報(bào)銷費(fèi)用。

【主持人】剛才聊到了門診統(tǒng)籌報(bào)銷，在提高門診醫(yī)療保障水平這方面，湖南省計(jì)劃推出哪些具體的政策措施？這些措施對(duì)參保群眾在門診就醫(yī)有哪些積極影響？

【張棉長(zhǎng)】《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》明確，在鞏固住院待遇水平的基礎(chǔ)上，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)保基金的承受能力，穩(wěn)步提升基本醫(yī)保門診保障水平；省委十二屆八次全會(huì)也明確要求“提高門診醫(yī)療保障水平”。我們正在抓緊制定貫徹落實(shí)的政策文件。

在此之前，我們已經(jīng)建立了職工門診保障機(jī)制，在郴州、常德、永州部分縣市區(qū)開展了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌綜合改革的試點(diǎn)。我們下一步將總結(jié)前期工作的經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)居民門診統(tǒng)籌，包括職工醫(yī)保，完善門診保障的政策，來擴(kuò)面、提質(zhì)、增效。

一是推動(dòng)政策統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)保障公平。全省居民醫(yī)保的籌資政策是統(tǒng)一的，參保居民履行同樣的繳費(fèi)義務(wù)，但市州之間的待遇政策還沒有做到完全統(tǒng)一。下一步，我們要推動(dòng)待遇政策統(tǒng)一，讓參保居民公平享受醫(yī)保待遇。

二是推進(jìn)改革賦能，提升保障質(zhì)量。我們將聯(lián)合衛(wèi)健部門，整合醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金和公衛(wèi)資金，統(tǒng)籌門診保障政策和公衛(wèi)政策，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總額預(yù)算、包干支付、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的原則，來探索實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用按人頭支付，以期達(dá)到群眾得實(shí)惠、醫(yī)院得發(fā)展、基金可持續(xù)的目標(biāo)。

三是強(qiáng)化考核監(jiān)督，增強(qiáng)保障效能。我們將與衛(wèi)健部門密切協(xié)作，對(duì)改革任務(wù)同部署、同實(shí)施、同考核，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、公共衛(wèi)生管理相關(guān)指標(biāo)一并納入考核的范圍。運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析、場(chǎng)景監(jiān)控等手段，來加強(qiáng)簽約履約、醫(yī)療行為、藥品使用等方面的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊虛假簽約、冒名就醫(yī)、虛列費(fèi)用等違規(guī)行為，有效防范風(fēng)險(xiǎn)，提升資金保障績(jī)效，努力讓人民群眾有實(shí)實(shí)在在的獲得感。

【主持人】今年的省政府工作報(bào)告中，回顧了2024年的工作成績(jī)，在回顧當(dāng)中寫到，在“盡力惠民生”方面特意提到“村衛(wèi)生室全部實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算聯(lián)網(wǎng)”。這一舉措它是否也為參保群眾帶來了實(shí)實(shí)在在的便利呢？在推進(jìn)這一工作的過程中，有沒有遇到一些挑戰(zhàn)呢，在遇到挑戰(zhàn)的時(shí)候又是怎樣想辦法去克服的呢？下一步將會(huì)穩(wěn)健地推進(jìn)哪些工作？

【張棉長(zhǎng)】村衛(wèi)生室是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，與老百姓聯(lián)系最直接、最緊密，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)的“最后一公里”。2023年以來，我們落實(shí)省委曉明書記的指示，全力推進(jìn)村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)工作，目前，全省29463家行政村衛(wèi)生室已全部納入醫(yī)保定點(diǎn)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保直接結(jié)算。

村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)以后，老百姓的感受確實(shí)非常好：一是看病就醫(yī)更加便捷，在家門口就能享受到有醫(yī)保報(bào)銷的基本醫(yī)藥服務(wù)，醫(yī)保服務(wù)的公平性、便捷性進(jìn)一步得到體現(xiàn)。二是醫(yī)保幫代辦服務(wù)更加順暢，村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)以后，拓寬了醫(yī)保服務(wù)的渠道，將醫(yī)保服務(wù)觸角延伸到了基層，基層群眾能更便捷地享受醫(yī)保服務(wù)。三是小病小痛能夠納入報(bào)銷，2024年全省參保居民在村衛(wèi)生室就診并報(bào)銷1472.4萬人次，醫(yī)療總費(fèi)用7.8億元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到63%，有效減輕基層群眾醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

我們?cè)谕七M(jìn)過程中也遇到一些困難和問題，主要是村醫(yī)信息技術(shù)應(yīng)用能力不強(qiáng)、村衛(wèi)生室的藥品配備不全，以及群眾知曉面不高這些問題。針對(duì)這些問題，我們也采取了一系列措施來解決：一是通過省級(jí)層面與衛(wèi)健部門對(duì)接信息系統(tǒng)、實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，讓村衛(wèi)生室“零成本”納入定點(diǎn)；二是會(huì)同衛(wèi)健部門加強(qiáng)村醫(yī)信息知識(shí)和醫(yī)療業(yè)務(wù)的培訓(xùn)，提升村醫(yī)服務(wù)的能力；三是優(yōu)化基層藥品配備政策，鼓勵(lì)村衛(wèi)生室合理增配基藥目錄外的常用藥物，增加藥品的配備種類，增強(qiáng)常用藥品的可及性；四是加大政策的宣傳，指導(dǎo)參保居民充分、合理來利用醫(yī)保服務(wù)。

下一步，我們將在全省積極穩(wěn)妥推進(jìn)居民門診統(tǒng)籌綜合改革，包括健全職工門診統(tǒng)籌政策，更加注重做好優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)、規(guī)范便捷報(bào)銷的“下半篇文章”，聯(lián)合衛(wèi)健部門來推動(dòng)提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，豐富藥品的配備，規(guī)范基金使用，加強(qiáng)政策宣傳，確保村衛(wèi)生室醫(yī)保報(bào)銷的平穩(wěn)運(yùn)行，更好地打通醫(yī)保服務(wù)群眾的“最后一公里”。

【主持人】黨的二十屆三中全會(huì)提出，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，深化醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為影響深遠(yuǎn)，目前全省都已推廣按病組和病種分值（DRG/DIP）付費(fèi)。在改革中，湖南采取了哪些措施來引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，防止過度醫(yī)療和醫(yī)療不足現(xiàn)象？

【張棉長(zhǎng)】醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)、提高基金使用效率的重要機(jī)制，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。按照國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，我們前期已經(jīng)完成（DRG/DIP）付費(fèi)方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，在全省實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保基金和病種的全覆蓋。

醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)，在于根據(jù)歷史數(shù)據(jù)為病組或病種合理測(cè)算確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率、減少浪費(fèi)、降低成本、提升服務(wù)質(zhì)量，從而獲得結(jié)余留用激勵(lì)。從2023年結(jié)算的結(jié)果來看，醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方共贏的成效初步顯現(xiàn)。總的來看，全省住院醫(yī)療總費(fèi)用上漲過快的勢(shì)頭得到遏制，2024年同比上漲5.22%，增幅明顯在下降，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展基本相適應(yīng)，醫(yī)保基金運(yùn)行也更加的穩(wěn)健；全省付費(fèi)方式改革的醫(yī)院中間，接近70%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了盈余，盈虧相抵后結(jié)余5.9個(gè)億，醫(yī)院可用的收入占比得到大幅提高；參保患者住院次均個(gè)人自負(fù)費(fèi)用同比下降16.2%，實(shí)際報(bào)銷比例提升了2.3個(gè)百分點(diǎn)。

下一步，我們將針對(duì)前期運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的問題，采取一系列措施來促進(jìn)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，保障患者的合理醫(yī)療：一是進(jìn)一步優(yōu)化政策制度，及時(shí)落地更符合臨床實(shí)際的分組方案，也就是大家說的DRG/DIP的2.0版，當(dāng)然我們后續(xù)可能還會(huì)有3.0版、4.0版，優(yōu)化特例單議申報(bào)的情形和數(shù)量，更好保障復(fù)雜危重患者的治療，促進(jìn)新技術(shù)新藥品新耗材在臨床的應(yīng)用；二是推進(jìn)協(xié)同改革，將通過開展醫(yī)保支付方式改革宣傳月活動(dòng)，廣泛組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)輔導(dǎo)和政策宣講，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入理解、全面把握、協(xié)同推進(jìn)；三是加強(qiáng)監(jiān)督管理，我們將針對(duì)服務(wù)不足、分解住院、催趕患者、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等問題，用好大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管手段，加強(qiáng)實(shí)地檢查和警示震懾，確保DRG/DIP付費(fèi)機(jī)制在有效監(jiān)管下科學(xué)運(yùn)行。

【主持人】對(duì)老百姓關(guān)心的看病貴的問題，醫(yī)保部門在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面采取了哪些措施？

【張棉長(zhǎng)】醫(yī)療服務(wù)價(jià)格事關(guān)老百姓最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題，也關(guān)系著醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。因此，我們對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理非常審慎，始終堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的基本理念，著力調(diào)控醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的總體水平，確保醫(yī)保基金可承受，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

首先，我們建立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，有效來解決“價(jià)格調(diào)不調(diào)、何時(shí)調(diào)”的問題，用數(shù)據(jù)來回答“能不能調(diào)、調(diào)多少、怎么調(diào)”的問題。在觸發(fā)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的時(shí)候，按照“總體平衡、總量控制、突出重點(diǎn)、有升有降”的原則來制定調(diào)價(jià)的方案。比如：2023年就下調(diào)了PET-CT等22個(gè)大型設(shè)備檢查和檢驗(yàn)類項(xiàng)目的價(jià)格，降幅超過25%；但調(diào)升了技術(shù)勞務(wù)價(jià)值高的手術(shù)類、康復(fù)類、病理類、精神類等項(xiàng)目的價(jià)格，全省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2024年價(jià)格指數(shù)相比2018年總體上升大約18個(gè)百分點(diǎn)。

其次，對(duì)群眾反映強(qiáng)烈、價(jià)格虛高的檢驗(yàn)檢查類項(xiàng)目開展價(jià)格規(guī)范治理，消除不公平高價(jià)，騰出費(fèi)用的空間，為技術(shù)勞務(wù)價(jià)值高的項(xiàng)目調(diào)增價(jià)格來創(chuàng)造條件。2024年就進(jìn)行了3個(gè)批次的價(jià)格治理，大幅降低了糖類抗原測(cè)定等16個(gè)腫瘤篩查項(xiàng)目的價(jià)格。

再次，在對(duì)接國(guó)家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南、規(guī)范存量?jī)r(jià)格項(xiàng)目時(shí)，對(duì)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)格項(xiàng)目轉(zhuǎn)為政府指導(dǎo)價(jià)管理的，按照加權(quán)平均法下浮價(jià)格。比如，輔助生殖類項(xiàng)目，規(guī)范后的平均價(jià)格下浮了10%—15%，并納入醫(yī)保報(bào)銷的范圍，解決部分有生育意愿家庭“不能生、不敢生”的困擾，減輕其生育費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展。

【主持人】醫(yī)保基金的監(jiān)管是守護(hù)群眾“救命錢”的關(guān)鍵防線。去年國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)多起欺詐騙保的案例，湖南省醫(yī)保局每個(gè)季度也會(huì)有定期的通報(bào)。從已經(jīng)查處的這些典型案例來分析的話，當(dāng)前欺詐騙保行為呈現(xiàn)出了哪一些新手段或者隱藏的方式呢？下一步，湖南省醫(yī)保將會(huì)如何通過技術(shù)來提升監(jiān)管的效能，從源頭上遏制這類欺詐騙保違法行為呢？

【張棉長(zhǎng)】2024年，我們會(huì)同衛(wèi)健、公安、財(cái)政等部門，繼續(xù)開展醫(yī)保基金專項(xiàng)整治，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。全省全年共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)37000多家，處理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)12000多家，其中暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1128家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1098家，移交紀(jì)檢監(jiān)察等部門處理的有567家，追回醫(yī)保基金損失5.78億、行政處罰了1.48億元，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。

從全國(guó)以及我們省里查處的欺詐騙保案件來看，違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的亂象還沒有得到根本性的遏制：一方面，醫(yī)保基金“唐僧肉”的處境沒有改變，盡管前期監(jiān)管取得了一些效果，但問題存量還不少，醫(yī)保基金監(jiān)管仍然處在“去存量、控增量”的攻堅(jiān)階段；另一方面，隨著醫(yī)保改革的快速推進(jìn)，新問題又層出不窮，欺詐騙保的手段更專業(yè)、手法更隱蔽，打擊處理的難度更大。我們發(fā)現(xiàn)了一些新的苗頭性問題，比如，有的醫(yī)院誘導(dǎo)參保群眾辦理充值卡、理療卡，空刷套刷醫(yī)保基金；有的藥店不遵守協(xié)議約定，藥品耗材價(jià)格虛高，同藥不同價(jià)；有的醫(yī)院放寬入院指征、分解住院，甚至推諉重病患者。

魔高一尺，道高一丈！我們高度關(guān)注新的欺詐騙保行為、作案手段，已經(jīng)著手全面升級(jí)大數(shù)據(jù)監(jiān)管、智能化監(jiān)管平臺(tái)，努力提升醫(yī)保基金監(jiān)管的專業(yè)化能力。我們已經(jīng)建成包括住院醫(yī)療、門診統(tǒng)籌、倒賣藥品、空刷套刷醫(yī)保卡等多個(gè)大數(shù)據(jù)監(jiān)管的模型，那些自以為高明的欺詐騙保行為都能被大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型第一時(shí)間精準(zhǔn)捕捉到，也將會(huì)被依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。

2025年，我們將全面推進(jìn)“線上大數(shù)據(jù)、線下飛行檢查”的精準(zhǔn)打擊模式，進(jìn)一步加大打擊欺詐騙保的工作力度，打擊的重點(diǎn)包括：假住院假治療、違規(guī)收費(fèi)、偽造處方、串換藥品耗材、空刷套刷醫(yī)保卡、倒賣雙通道藥品等。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢、救命錢”，容不得任何人貪墨侵占，在這里也提醒所有使用醫(yī)保基金的機(jī)構(gòu)、所有人，請(qǐng)自覺遵守醫(yī)保管理規(guī)定，規(guī)范合理使用醫(yī)保基金。也歡迎廣大群眾監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法的現(xiàn)象，請(qǐng)及時(shí)向我們舉報(bào)。舉報(bào)電話是0731-84900259。

【主持人】有網(wǎng)友咨詢問題，她說：“我老家湘潭的，家里母親86了，因?yàn)橄嫣对圏c(diǎn)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，我們家屬的護(hù)理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力都減輕了不少，要感謝醫(yī)保局制定的好政策。我表妹家住在衡陽，他們家婆婆也是失能老人，但是好像衡陽就沒有這樣的好政策。”請(qǐng)問長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是否有可能在全省推廣實(shí)行呢？

【張棉長(zhǎng)】好。家家有老人，人人都會(huì)老。特別是有失能（失智）老人的家庭，容易陷入“一人失能、全家失衡”的困境，這一問題，在獨(dú)生子女家庭更加的突出。

按照國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，我們省湘潭市2021年在職工醫(yī)保群體試點(diǎn)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，試點(diǎn)四年多來，已經(jīng)有4143人通過評(píng)定并享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，累計(jì)支付基金7530萬元，通過長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度的體系建設(shè)，為重度失能人員提供規(guī)范、有效的護(hù)理服務(wù)，明顯提高了這部分人的生存質(zhì)量和生活的尊嚴(yán)，也相應(yīng)減輕相關(guān)家庭的護(hù)理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，較好的解決“一人失能，全家失衡”的問題，獲得參保群眾及其家屬的高度評(píng)價(jià)。這里也介紹一下湘潭長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)起付線，實(shí)行限額支付。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理，原則上收治醫(yī)療護(hù)理需求為主的重度失能人員。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)其限額為100元/人/天，一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)其限額為80元/人/天，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人支付30%；

（二）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理，其限額為50元/人/天，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人支付30%；

（三）機(jī)構(gòu)上門護(hù)理，其限額為40元/人/天，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人支付20%。

下一步，我們將認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家的部署，全面總結(jié)湘潭市試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)，抓緊建立全省統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系，采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的模式，分步實(shí)施，先覆蓋職工、再覆蓋居民，逐步實(shí)現(xiàn)人群全覆蓋、統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋；基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，同步建立省級(jí)調(diào)劑金，來提高基金的總體抗風(fēng)險(xiǎn)能力，確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。今年會(huì)在省本級(jí)和常德、懷化、岳陽等地市啟動(dòng)，計(jì)劃用2—3年的時(shí)間在全省全面鋪開。

【主持人】國(guó)家層面多次提到省級(jí)統(tǒng)籌，今年的省政府工作報(bào)告也指出，2025年要推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)于醫(yī)保有著什么樣的重要意義？湖南已經(jīng)開展了哪些工作，接下來我們又準(zhǔn)備怎么干呢，請(qǐng)您給大家介紹一下？

【張棉長(zhǎng)】基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是一項(xiàng)保險(xiǎn)制度，它不是儲(chǔ)蓄，不是投資。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的核心原理是“大數(shù)法則”，就是基于大數(shù)定律，通過集合大量參保人員的參保資金和醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散和共濟(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次越高、范圍越大，抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)，大數(shù)法則體現(xiàn)越充分，越有利于醫(yī)保制度的平穩(wěn)運(yùn)行。

我們省里在2020年以前，基本是縣級(jí)統(tǒng)籌，政策由各個(gè)地方制定，地區(qū)間的攀比現(xiàn)象比較嚴(yán)重，條件好的地方有泛福利化的傾向，條件差的地方又保障不足，既容易因待遇標(biāo)準(zhǔn)不一致引發(fā)社會(huì)矛盾，又嚴(yán)重影響醫(yī)保制度可持續(xù)的發(fā)展。

但是我們到2020年底，全省14個(gè)地市均已經(jīng)做實(shí)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)基金收支統(tǒng)一、基本政策統(tǒng)一、業(yè)務(wù)流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。在這個(gè)基礎(chǔ)上，我們建立了基本醫(yī)保待遇清單管理制度，來全面規(guī)范地方政府醫(yī)保決策權(quán)限，并相繼出臺(tái)《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》《湖南省醫(yī)療救助辦法》《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》等文件制度，實(shí)現(xiàn)了全省基本醫(yī)保制度、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍的規(guī)范統(tǒng)一，已經(jīng)為省級(jí)統(tǒng)籌打下了很好的基礎(chǔ)。

我們今年將按照“分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核”的思路，來有序推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，提升全省醫(yī)保基金總體抗風(fēng)險(xiǎn)能力，來推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平統(tǒng)一、管理更加安全規(guī)范、醫(yī)保基金更可持續(xù)，讓參保群眾獲得更加公平、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障。

【主持人】2025年省“兩會(huì)”正在進(jìn)行當(dāng)中，您不僅是湖南省醫(yī)療保障局的黨組書記、局長(zhǎng)，同時(shí)您也是湖南省政協(xié)委員。在您看來，在推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展當(dāng)中，政協(xié)平臺(tái)它發(fā)揮了哪些獨(dú)特的作用呢？

【張棉長(zhǎng)】我在醫(yī)保崗位上工作整整20年，長(zhǎng)期從事醫(yī)保政策的研究和管理工作。前期工作當(dāng)中，作為政協(xié)提案的辦理者，經(jīng)常向政協(xié)委員匯報(bào)工作。現(xiàn)在，自己擔(dān)任政協(xié)委員，也提交提案、提交微建議，直接參與參政議政。對(duì)于政協(xié)平臺(tái)的作用，我有三點(diǎn)深刻的體會(huì)：一是獨(dú)特的橋梁作用，通過在政協(xié)履職，進(jìn)一步了解社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保制度建設(shè)的反響和呼聲，特別是每次參加醫(yī)藥衛(wèi)生組的小組討論，因?yàn)檫@個(gè)組的委員都來自醫(yī)藥和醫(yī)療界，每次都是一次高質(zhì)量的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，高質(zhì)量的交流溝通，能幫助我了解和掌握三醫(yī)領(lǐng)域的真實(shí)情況和客觀問題，有利于尋求有效的解決辦法。二是廣泛的傳播作用，通過政協(xié)平臺(tái)，接受媒體采訪，以政協(xié)委員的身份來解讀醫(yī)保政策，還和來自醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域的委員充分交流、坦誠溝通，再通過他們向社會(huì)解疑釋惑，提升了醫(yī)保政策宣傳的廣度、深度和效果。三是有效的監(jiān)督作用，一方面，我積極參與政協(xié)民主監(jiān)督課題，參加與相關(guān)部門的專題協(xié)商，來推動(dòng)相關(guān)工作走深走實(shí)，取得更好的效果。另一方面，作為重要的民生部門--省醫(yī)保局的負(fù)責(zé)人，也主動(dòng)接受政協(xié)的民主監(jiān)督，虛心聽取政協(xié)相關(guān)專委會(huì)和省政協(xié)其他委員的意見和建議，努力來推動(dòng)深化醫(yī)保改革、強(qiáng)化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，改進(jìn)部門工作、提高工作質(zhì)量，更好地推動(dòng)湖南醫(yī)保事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。